Idées fausses sur l’assurance : votre fonds commun de placement vous paie-t-il mal ?

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Cédric Pironneau et Jérémy Sebag publient « Idées reçues sur l’assurance », aux éditions Cavalier bleu.

Bonnes feuilles

Bonnes feuilles

Cédric Pironneau et Jérémy Sebag publient « Idées reçues sur l’assurance », aux éditions Cavalier bleu. Les assureurs nous accompagnent au quotidien et pourtant nous en avons souvent une connaissance incomplète. Ils nous paraissent techniques et déshumanisés, d’autant plus que, lorsque nous le demandons, un problème plus ou moins grave s’est produit… Extrait 2/2.

Outre le sentiment de « payer trop cher », le sentiment d’être mal indemnisé est l’autre « face » des personnes qui se disent insatisfaites de leur caisse d’assurance maladie. Les mutuelles françaises remboursent-elles mal ? Répondre à cette question est complexe car il y a presque autant de contrats d’assurance que d’assurés. Bien sûr, le taux de remboursement dépend du contrat que l’entreprise a conclu, qui peut être plus ou moins généreux. Cela dépend aussi du coût de l’acte médical réalisé, dont on a vu qu’il peut être très différent selon l’endroit où l’on habite, mais aussi du médecin que l’on choisit librement (certains sont plus élevés que les honoraires, d’autres pas).

Bref, il n’y a pas de règle générale pour les remboursements, mais une possibilité quasi infinie de situations qui peuvent évoluer tout au long de la vie, en fonction des changements de carrière, des déménagements, des risques conjugaux et autres problèmes de santé et des choix faits par l’assuré ainsi que le « consommateur » de soins (en supposant qu’ils veuillent voir des spécialistes qui surfacturent leurs honoraires) et en tant qu’assurés (combien sommes-nous prêts à payer pour couvrir les risques de santé ?)

Si certaines personnes estiment qu’elles devraient bénéficier de meilleurs avantages en plus de ceux proposés par le contrat de leur entreprise, elles peuvent souscrire à un « complément complémentaire ». Une complémentaire santé est donc un complément à la complémentaire santé. L’objectif est de mieux rembourser des choses comme les frais optiques ou dentaires, les franchises ou les « médecines alternatives » (acupuncture, homéopathie, hypnose, kinésiologie, ostéopathie, etc.).

L’intérêt des salariés est de consolider leur couverture d’assurance maladie à travers un troisième niveau de garantie, le premier niveau étant l’assurance maladie et le second la complémentaire santé au travail.

Prenons un exemple concret : un salarié se fait poser une couronne dentaire pour laquelle il paie 580 euros avec une assiette de remboursement de la sécurité sociale de 107,50 euros, remboursée à 70% du BR, soit 75,25 euros pour la sécurité sociale. La société complémentaire propose un remboursement de 130% du BR, soit 139,75 euros (130% de 107,50 euros). Soit un remboursement de la Sécurité Sociale et de la mutuelle d’un montant de 215 euros. Le montant restant (que l’employé doit payer de sa propre poche) sera de 365 euros. Mais s’il a un contrat supplémentaire, il peut encore réduire cette charge restante. Supposons que ce contrat complémentaire complémentaire prévoie une garantie de 225% plus un forfait de 100 euros, alors l’assureur lui versera au maximum 241,87 euros pour cela (225% du BR de 107,50 euros + 100 euros forfait = 341,87 euros). Enfin, son coût restant ne sera que de 23,13 euros. Pour bénéficier de cette couverture complémentaire, il vous faudra bien sûr cotiser davantage : bénéficier d’une meilleure couverture est aussi un choix personnel et dépend de l’aversion au risque de chacun.

De plus, l’Etat a imposé par la loi (avec des contrats dits « responsables ») de bloquer le montant maximum de remboursement à deux fois la base (BR) dans un souci de limiter la croissance des dépenses de santé. Ce choix est imputable à l’Etat et non aux mutuelles. Ainsi, par exemple, parce que cette mesure est nationale, le coût du reste à payer est mécaniquement plus élevé pour les citadins (où les taux sont plus souvent dépassés) que pour les ruraux. Avec ces contrats, les remboursements couvrent donc 100 % de l’assiette de la sécurité sociale, mais pas 100 % des soins dont les montants dépassent souvent ces montants (spécialistes, optique, dentisterie, etc.). Donc 100% de la base, mais pas 100% des frais réels, ce qui peut engendrer confusion, incompréhension voire frustration pour certains assurés qui peuvent avoir le sentiment que la promesse de remboursement n’est pas tenue.

Le système français permet également d’avancer la plupart des dépenses médicales (par exemple, un patient sur 8 sort de l’hôpital sans débourser un centime, et la présentation de la carte vitale et de l’attestation d’assurance suffit généralement pour être remboursé immédiatement sans un seul euro d’avance !). Cependant, ce système efficace et généreux a un inconvénient : il ne permet pas aux assurés de connaître le coût réel des soins ou des actes qu’ils reçoivent. Cela peut conduire à une relation faussée avec le prix, et donc avec la rémunération.

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Alors, prenons l’exemple d’une personne qui a été hospitalisée pendant cinq jours pour une intervention chirurgicale (pas compliquée et correctement réalisée) dans une clinique privée en consultation. Ce séjour a un coût réel de 6 699 euros (chirurgie comprise). Sur ce montant, la sécurité sociale prend en charge environ les deux tiers des frais, soit 4 346 euros, soit la plus grande partie des frais hospitaliers et chirurgicaux. Si le patient ne bénéficiait pas d’une assurance complémentaire ou complémentaire, il devrait donc débourser 2 353 euros à la sortie de l’hôpital, soit tout ce qui ne relève pas du régime général (ticket modérateur, franchise, indemnité journalière, chambre individuelle et les éventuels frais de confort tels que la télévision, etc.). Autrement dit, sans mutuelle, un séjour à l’hôpital serait catastrophique, mais le patient en est rarement conscient car, s’il est bien assuré, il n’a pas besoin de sortir sa carte bancaire à la sortie de l’établissement de santé. Cette fausse impression de gratuité n’aide pas à se rendre compte du montant des indemnités prises en charge par la sécurité sociale et complémentaire.

Enfin, deux populations sont moins bien couvertes que la moyenne : les retraités et les fonctionnaires. Les retraités sont couverts par la loi Évin qui leur donne le droit de conserver le même contrat dont ils bénéficiaient lorsqu’ils étaient actifs (avec les mêmes droits et les mêmes cotisations). Les primes peuvent augmenter à partir de la deuxième année de retraite. Et après trois ans, la contribution est gratuite. Cette loi est critiquable : alors que la consommation médicale à 72 ans est deux fois plus élevée qu’à 42 ans (et que les problèmes de santé sont différents : grossesse par exemple), cela n’a guère de sens (pour l’assureur comme pour les ‘assurés’) de garder le même garanties et les mêmes frais. On pourrait cependant envisager un système de cotisations pendant la vie active pour prendre en charge les dépenses de santé qui explosent à la retraite.

Depuis 2022, les fonctionnaires bénéficient d’un remboursement de leurs cotisations complémentaires santé de 15 euros par mois, versées par l’Etat ou les collectivités concernées. Un montant bien inférieur au coût réel de la complémentaire. Ce remboursement est une première étape vers la couverture de l’assurance maladie qui sera portée à 50% à partir du 1er janvier 2024. De plus, ils bénéficient désormais d’un régime moins favorable que les salariés du secteur privé. Jusqu’à présent, c’était un choix de l’État employeur, qui ne s’imposait pas les règles qu’il imposait aux employeurs privés.

Cependant, la tendance générale est clairement à la baisse du montant à payer : entre 2009 et 2020, le montant que les ménages ont dû payer est passé de 15,6 milliards d’euros à 13,6 milliards d’euros, soit une baisse de -12,8 %, tandis que la CSBM cumul des comptes santé représentant la valeur totale des biens et services consommés pour répondre aux besoins individuels de santé) a augmenté de +23% (+17% en tenant compte de la croissance démographique) sur la même période. Par exemple, le solde dû par les ménages est passé de 244 euros par habitant en 2009 à 202 euros par habitant en 2020, soit une baisse de -17%, selon une étude de l’Institut national de la consommation.

Ce reste à charge en France est aussi le plus faible de tous les pays de l’OCDE.

La France est ainsi le champion mondial de la couverture santé. La générosité des assureurs et des mutuelles n’est pas sans raison.

Extrait du livre de Cédric Pironneau et Jérémy Sebag, « Idées reçues sur l’assurance », publié aux Editions du Cavalier bleu

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